但13個月后,德克薩斯州消防局長辦公室(State Fire Marshal’s Office)發(fā)布調(diào)查報告,認(rèn)為這12名消防員不僅是英雄,他們更是失敗的消防系統(tǒng)的犧牲者,他們的死某種程度上該歸咎于消防部門“訓(xùn)練和準(zhǔn)備工作的系統(tǒng)性缺陷”。
在爆炸前幾分鐘,“威斯特化肥公司”的員工布萊恩·雷諾加(Brian Renegar)曾催促在現(xiàn)場滅火的消防員盡快撤離,因?yàn)檎谌紵南跛徜@等物質(zhì)可能會發(fā)生爆炸,但在場的消防員并沒有聽從這一建議。
威斯特鎮(zhèn)的志愿消防員凱文·梅勒爾(Kevin Maler)接受采訪說,他在家中接到了化肥公司員工布萊恩的電話,而那時他正要爬上自己的卡車,趕往現(xiàn)場。化肥公司員工布萊恩在電話中詢問是什么著火了(他在5英里外都看到了濃煙),志愿消防員凱文告訴布萊恩化肥工廠正在燃燒。布萊恩在電話里大喊,“你們?nèi)慷嫉秒x開那里,如果這玩意爆炸了,你們?nèi)珪徽痫w。”
凱文·梅勒爾驅(qū)車前往事故現(xiàn)場,將化肥公司員工的警告轉(zhuǎn)告給了消防隊(duì)長喬治·諾爾斯(George Nors),后者也剛抵達(dá)現(xiàn)場。但是消防隊(duì)長喬治并沒有下令撤離。
此外,抵達(dá)現(xiàn)場的醫(yī)護(hù)人員“懷疑化學(xué)品和有毒氣體”,詢問消防隊(duì)長助理伊曼紐爾·米切爾(Emanuel Mitchell)撤離是否已經(jīng)開始。但消防隊(duì)長助理也只是建議消防員“應(yīng)該離開了”,但并沒有下強(qiáng)制撤退的命令。
爆炸前5分鐘,醫(yī)護(hù)人員還用無線電通知相距化肥廠幾百碼的養(yǎng)老院,請求盡快撤離。
德克薩斯州消防局長辦公室的調(diào)查報告中提到,“消防部門缺乏可以依據(jù)的公認(rèn)國家標(biāo)準(zhǔn)和安全措施,以致于將消防員暴露在極度危險的情況中,消防部門也沒能及時將消防員從這種極度危險的情況下安全撤離”。
“‘威斯特志愿消防局’所使用的(消防)策略和戰(zhàn)術(shù),并不適用于迅速發(fā)展和極度不穩(wěn)定的情況,將消防員置于極度危險之中。”
應(yīng)對這種危險品著火情況,當(dāng)?shù)叵啦块T“并沒有一個事故指揮系統(tǒng),也沒有高級消防官員承擔(dān)起監(jiān)督角色”,這項(xiàng)救火行動是以“非結(jié)構(gòu)化和不協(xié)調(diào)的形式進(jìn)行,沒有一個整體救援方向,也沒有足夠的監(jiān)督。”
當(dāng)然,這場人禍并不是“志愿消防員”制度本身的問題。美國有30,145個消防局,1,100,450名消防員,超過69%(756,450)屬于志愿消防員,40%的美國人受到志愿消防員的保護(hù),這些志愿消防員每年節(jié)省納稅人1300億美元。志愿消防員需要接受和正式消防員幾乎同樣的訓(xùn)練,花費(fèi)同樣的訓(xùn)練時間。
志愿消防員不僅要受到滅火、從燃燒建筑物中救人的基本訓(xùn)練,他們也得學(xué)如何應(yīng)付危險品事故、水上救援、緊急醫(yī)療事故、自然災(zāi)害事故等一系列突發(fā)情況。
只是威斯特的消防部門并沒有做好相關(guān)訓(xùn)練,“威斯特志愿消防局”通常處置住宅火情,但他們對危險品火情的處置并不熟悉。報告指出,對于處置這種復(fù)雜的特別是包括危險品燃燒的火情,“威斯特志愿消防局”的消防員并沒有接受過任何相關(guān)專業(yè)訓(xùn)練。
爆炸前的大火量級已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出滅火階段(extinguishment stage),消防員卻不知道,在這種量級的火災(zāi)中,僅靠少量資源和水,并不能控制火情(況且著火的建筑物并沒有灑水設(shè)備等措施,無法偵測或緩解火情)。消防員當(dāng)時甚至被告知,滅火擺在首位,著火地點(diǎn)存放的硝酸銨不是可燃物。
美國化學(xué)品安全委員會(U.S. Chemical Safety Board),在事發(fā)一年后也發(fā)布過前期調(diào)查報告。報告發(fā)現(xiàn),美國國家消防保護(hù)協(xié)會(National Fire Protection Association, NFPA)曾建議,消防員在處置硝酸銨火情時,應(yīng)該在“大規(guī)模和無法控制的情況下”撤離。
全美消防員廣泛使用的聯(lián)邦《緊急響應(yīng)手冊》中也提到,應(yīng)付硝酸銨火情,要“從遠(yuǎn)處對著火區(qū)域進(jìn)行大量噴水”,不過手冊中的描述也只是泛泛而談。美國化學(xué)品安全委員會建議應(yīng)該要對手冊中的條款進(jìn)行全面的審查和修改,確保消防員可以受到充分保護(hù),不至于陷入獨(dú)自與危險奮戰(zhàn)的境地。
缺乏緊急預(yù)案是另外一個缺陷。德克薩斯州消防局長辦公室的報告建議,當(dāng)?shù)叵绬T和消防部門應(yīng)該制定預(yù)案,來專門應(yīng)對這種大規(guī)模、涉及危險品的商業(yè)類火災(zāi)。
殉職的12位消防員都是英雄,他們都履行了自己的職責(zé),但是“這場悲劇原本可以避免”。長達(dá)一年的調(diào)查過后,德克薩斯州消防局長辦公室無不惋惜地總結(jié)道。